Please enable JavaScript in your browser to complete this form. All About You Wellness Centre Parent Consent & Client Information Sheet 日期 *當事人姓名 *FirstLast家長姓名 *FirstLast當事人出生日期 *地址 *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal Code--- Select country ---AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountry家長聯絡電話 *當事人聯絡電話 *當事人電郵地址 (如適用)當事人性別 *男性女性非二元性別不想表明請用你的方法形容,你希望當事人利用催眠治療達成的目標。如果已達到此目標的話,你期望當事人的生活會出現那些轉變? * 如欲取消預約,必須於已約定時間24小時前通知本中心,否則須繳付全數費用。如當事人失約亦須繳付全數費用。 除非出現特殊情況,否則所有預付費用概不退還亦不可轉讓,All About You (‘AAY’) 保留最終決定權。 當事人須同意一切於AAY所接受或本人有份参與的療程,均已獲得本人完全同意及授權。 當事人須證實並未患上任何精神科或心理疾病/失調,而且並未有接受或服用任何精神科或心理治療和/或藥物。 如當事人自願参與治療,在進行之前、期間或之後均須同意免除你的治療師、AAY及其員工、顧問、業主或任何人所有索賠、要求、損壞、受傷、行動或引起的法律義務和責任。 當事人已清楚將會使用的治療方法,並了解治療效果可能取決於外在因素及本人的投入及努力。 當事人已清楚治療為私人性質,只會由其本人及治療師参與,因此除非當事人的子女、朋友或親人與其個案有關,並且已在事前與治療師商討,否則不應攜同以上人士進入治療室。當事人亦已了解本中心不准寵物內進,故此不應在任何情況下攜同任何寵物或動物進入本中心。 此表格一經簽署,即代表你已了解及同意: 閣下的個人資料 (姓名、聯絡資料、興趣) 將有可能作為AAY聯絡並通知閣下有關我們的最新消息、活動、推廣、優惠、工作坊、研討會及其他事頂之用途。請留意你可隨時改變主意,選擇拒絕接受我們的郵件,你只需要電郵至info@allaboutyoucentre.com或直接在我們任何一封電郵中點擊 ‘Unsubscribe’。每次治療當中談論過的所有內容均會被當作保密資訊,除非在事前獲得當事人批准或根據法律要求而必須披露,否則將不會向任何第三方人士披露。然而,治療師在以下四種情況下基於道德及/或法律責任需要向有關當局披露保密資訊: 如果當事人表示其本人或其他人有可能對自己或其他人構成危險; 顯然易見的、有嫌疑的或有可能發生的虐待兒童或疏忽照顧個案; 如果當事人曾遭受醫護人員性侵犯; 當法庭傳召治療師出庭作證。 你的治療師亦有可能會為了提升服務質素而向上司徵詢意見,但絕對不會披露你的個人資料。除了以上四種特殊情況外,你的治療師不可在未獲得你的口頭或書面知情同意下,與任何人談論、以書信商討或提供你的個人資訊或狀況。 向你提供治療的目的是協助你改善現行狀況,而我們的目標是促使你達致個人幸福及成長。治療過程會涉及探索問題的根源,因此當事人有可能在達致感覺良好之前,感到癥症有所增加。然而,輔導會給予你帶來許多益處。 如果你對於以上所提供的資料或輔導過程有任何問題、擔憂或提議,歡迎與你的治療師商討。如果你選擇在任何時間中止治療,我們建議你在下最後決定之前,與你的治療師商討你的中止理由及原因。我已經細閱及接受以上的條款及細節,並且同意當事人與陳卓倫 (Louie Chan) 會面及接受催眠治療。(This agreement is valid from the date signed until further notice.)家長姓名 *FirstLast家長簽署 *签署日期 *我不希望收到任何有關由AAY發放之最新消息、活動、推廣、優惠、工作坊、研討會或其他事項的直接推廣資訊。Submit