Please enable JavaScript in your browser to complete this form. All About You Wellness Centre Client Information Sheet - Hypnotherapy 日期: *DateTime姓氏: *名字: *香港身份證或護照號碼: *出生日期: *職業: *地址: *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal Code--- Select country ---AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountry聯絡電話# (1): *聯絡電話# (2):電郵: *性別: *男性女性非二元性別不想表明關係狀況: *單身已婚有伴侶已分居已離婚已分居/離婚多久:你曾否接受過任何心理輔導、催眠治療或嘗試過進行冥想? *有沒有如有,曾幾何時?曾接受心理輔導、催眠治療或嘗試進行冥想的原因?對你是否有效? * Please complete the following sentences in your own words: 我的關係是: *金錢是: *人生是: *我是: *請列舉3大影響你人生最深遠的事件。請簡單形容事件經過及你當時的歲數. *例子: 年齡:10 歲 事件:祖母過世。我自出生至5歲期間由她照顧成長,她離世後令我感到非常寂寞甚至被遺棄。那是我人生中首次經歷失落的感覺.請根據你的想法形容一下,你期望透過催眠治療達成的目標是什麼。目標一旦達成後,你又期望自己的人生會有何轉變? * Please rate the following areas of your life on a scale of 1 to 10, with 1 being very poor and 10 being excellent. 身體健康 *12345678910情緒健康 *12345678910人際關係 (主要) *12345678910友誼 *12345678910靈性健康 *12345678910工作或事業 *12345678910財務狀況 *12345678910人生意義 *12345678910自我肯定 *12345678910自我肯定 *12345678910 For each of the statements below, if the answer is “yes” put a check mark. 情緒健康 *一般而言,我是一個快樂的人我能夠恰當地表達憤怒我很少會渴望甜食我很少會挑剔別人我對工作充滿動力我接受自己所有的情緒我富有幽默感我的精神狀態良樂我不會經常感到悲傷我能夠無條件地愛自己我的腦筋很少轉動過快我很少會感到無力人際關係 *我擁有正面的主要人際關係 (家人、伴侶或好朋友)我經常告訴家人和朋友,我很愛和感激他們當我感到有需要的時候,我可以致電願意提供協助的朋友我珍惜和朋友及家人一起度過的寶貴時光我已經面對了過往的傷痛,亦已經原諒了我的朋友和家人我在自處時感到舒適靈性健康及人生意義 *我感到和比自己更巨大的靈性之源連繫在一起我有持續進行靈性修練,例如是冥想或祈禱我擁有可以談論靈性信念的朋友我了解自己的人生意義事業 *我滿足於現在的工作或事業我擁有獨特的技能我知道自己最終希望達成的目標是什麼我的事業容許我表達個人創意我現在的工作收入能夠體現我的價值財務狀況 *我感覺富足時消費我能夠自給自足我能夠定期清繳信用卡欠款我了解擁有更多金錢並不能夠解決我所有的問題我有儲蓄能力並且應消費我能夠定期清繳賬單我從不拖欠稅款自我肯定 *我能夠輕易地對朋友和家人的無理要求說不我能夠輕鬆地 表達自己的需要及尋求協助我能夠輕鬆融入全新的社交圈子我能夠接受別人批評我的行為而不會介懷於心我能夠與佔我便宜的人對質我能夠輕易讚賞自己及別人你是否正在接受其他治療或服用藥物? *如是,請詳細解釋你認為治療師需要進一步了解有關你的東西?以1至10分為基準,請評估你渴望解決自身問題的投入程度。1分為最小,10分為最高,請在分數邊加上剔號。12345678910你從何種途徑認識本中心All About You Centre? 如欲取消預約,必須於已約定時間24小時前通知本中心,否則須繳付全數費用。如當事人失約亦須繳付全數費用。 除非出現特殊情況,否則所有預付費用概不退還亦不可轉讓,All About You (‘AAY’) 保留最終決定權。 當事人須同意一切於AYY所接受或其本人有份参與的療程,均已獲得其本人完全同意及授權。 當事人須證實並未患上任何精神科或心理疾病/失調,而且並未有接受或服用任何精神科或心理治療和/或藥物。 如當事人自願参與治療,在進行之前、期間或之後均須同意免除你的治療師、AAY及其員工、顧問、業主或任何人所有索賠、要求、損壞、受傷、行動或起因的法律義務和責任。 當事人已清楚將會使用的治療方法,並了解治療效果可能取決於外在因素及其本人的投入及努力。 當事人已清楚治療為私人性質,只會由其本人及治療師参與,因此除非當事人的子女、朋友或親人與其個案有關,並且已在事前與治療師商討,否則不應攜同以上人士進入治療室。當事人亦已了解本中心不准寵物內進,故此不應在任何情況下攜同任何寵物或動物進入本中心。 此表格一經簽署,即代表你已了解及同意閣下的個人資料 (姓名、聯絡資料、興趣) 將有可能作為AYY聯絡並通知閣下有關我們的最新消息、活動、推廣、優惠、工作坊、研討會及其他事頂 之用途。請留意你可隨時改變主意,選擇拒絕接受我們的郵件,你只需要電郵至info@allaboutcentre.com或直接在我們任何一封電郵中點擊 ‘Unsubscribe’。每次治療當中談論過的所有內容均會被當作保密資訊,除非在事前獲得當事人批准或根據法律要求而必須披露,否則將不會向任何第三方人士披露。然而,治療師在四種情況下基於道德和/或法律責任需要向有關當局披露保密資訊: 如果當事人表示其本人或其他人有可能對自己或其他人構成危險; 顯然易見的、有嫌疑的或有可能發生的虐待兒童或疏忽照顧個案; 如果當事人曾遭受醫護人員性侵犯; 當法庭傳召治療師出庭作證 你的治療師亦有可能會為了提升服務質素而向上司徵詢意見,但絕對不會披露你的個人資料。除了以上四種特殊情況外,你的治療師不可在未獲得你的口頭或書面知情同意下,與任何人談論、以書信商討或提供你的個人資訊或狀況。 向你提供治療的目的是協助你改善現行狀況,而我們的目標是促使你達致個人幸福及成長。治療過程會涉及探索問題的根源,因此當事人有可能在達致感覺良好之前,感到癥症有所增加。然而,輔導會為你帶來許多益處。 如果你對於以上所提供的資料或輔導過程有任何問題、擔憂或提議,歡迎與你的治療師商討。如果你選擇在任何時間中止治療,我們建議你在下最後決定之前,與你的治療師商討你的中止理由及原因。我已經細閱及接受以上的條款及細節.(此協議將由簽署日起生效直至另行通知為止)姓名 *簽署 *Submit